Manejo del fenómeno del amanecer con insulina basal

 

 

 

(El manejo del fenómeno del amanecer con insulina basal es un extracto de Think Like A Pancreas: A Practical Guide to Management Diabetes With Insulin

de Gary Scheiner MS , CDE, DaCapo Press, 2011)

El hígado es un órgano fascinante. Hace alrededor de cien cosas diferentes. Una de sus funciones principales es almacenar glucosa (en una forma densa y compacta llamada “glucógeno”) y secretarla de manera constante al torrente sanguíneo para proporcionar a los órganos y tejidos vitales de nuestro cuerpo una fuente constante de combustible. Esto es lo que mantiene el corazón latiendo, el cerebro pensando, los pulmones respirando y el sistema digestivo, digiriendo, casi todo el tiempo.

 

Para transferir el suministro constante de glucosa del hígado a las células del cuerpo, el páncreas normalmente secreta una pequeña cantidad de insulina al torrente sanguíneo cada dos minutos. Esto se llama insulina basal. La insulina basal no sólo garantiza una fuente constante de energía para las células del cuerpo, sino que también evita que el hígado elimine demasiada glucosa de una sola vez. Una cantidad insuficiente de insulina basal, o una falta total de insulina, provocaría un fuerte aumento de los niveles de azúcar en sangre.

Entonces, se podría decir que la insulina basal y el hígado están en “equilibrio” entre sí. La insulina basal debe coincidir con la secreción de glucosa del hígado durante el día y la noche. En ausencia de alimentos, ejercicio e insulina de acción rápida/a la hora de las comidas, la insulina basal debería mantener el nivel de azúcar en la sangre en un nivel agradable y estable. estable.

El requerimiento de insulina basal de cada persona es único. Por lo general, las necesidades de insulina basal son mayores durante la noche y temprano en la mañana, y menores a mitad del día. Esto se debe a la producción de hormonas que aumentan el azúcar en la sangre durante la noche y a una mayor sensibilidad a la insulina que surge con la actividad física diurna. Dos hormonas en particular (el cortisol y la hormona del crecimiento) provocan el flujo y reflujo natural en la secreción de glucosa del hígado.

Durante los años de crecimiento de una persona (antes de los 21 años), las necesidades de insulina basal tienden a ser relativamente altas durante la noche, disminuir durante las horas de la mañana y aumentar gradualmente desde el mediodía hasta la medianoche. La mayoría de los adultos (mayores de 21 años) presentan un aumento abrupto en los requerimientos de insulina basal durante las primeras horas de la mañana, seguido de una caída hasta el mediodía, un nivel bajo o estable por la tarde y un aumento gradual por la noche. Este pico de insulina basal durante las primeras horas de la mañana se denomina comúnmente fenómeno del amanecer.

La insulina basal se puede suministrar de diversas formas. La insulina de acción intermedia (NPH) administrada una vez al día generalmente proporcionará insulina de base durante todo el día, aunque en niveles mucho más altos entre 4 y 8 horas después de la inyección y en niveles mucho más bajos entre 16 y 24 horas. Las insulinas basales de acción prolongada (glargina y detemir) ofrecen niveles de insulina relativamente bajos durante aproximadamente 24 horas. Las bombas de insulina administran insulina de acción rápida en pequeños pulsos durante el día y la noche. Con una bomba, el nivel de insulina basal se puede ajustar y ajustar para que coincida con los altibajos del cuerpo en las necesidades de insulina basal. También es posible combinar varias formas de insulina de acción prolongada para simular la secreción normal de insulina basal del cuerpo.

 

Las siguientes figuras ilustran los perfiles de acción de varios tipos de programas de insulina basal.

Insulina basal suministrada por NPH al acostarse

La principal ventaja de este programa es el pico que se produce durante las horas previas al amanecer. Las desventajas incluyen la imprevisibilidad del pico (debido a la variada tasa de absorción de NPH de un día a otro), la posibilidad de niveles bajos de glucosa temprano en la mañana (debido al pico significativo durante la noche) y la probabilidad de que ese final de la tarde/noche El nivel de azúcar en la sangre aumentará a medida que la NPH disminuya.

Insulina basal suministrada por NPH por la mañana y por la noche.

Las ventajas de este programa son el pico de insulina basal durante la noche y la posibilidad de utilizar el pico de NPH de la mañana para cubrir los carbohidratos ingeridos a la hora del almuerzo. Los inconvenientes son los mismos que los de la Figura 3 anterior, más el problema principal de tener que ajustarse a un horario rígido de comidas y refrigerios durante el día debido al pico de insulina NPH de la mañana. Como muestra claramente el gráfico, este tipo de programa de insulina basal no logra satisfacer las necesidades del cuerpo. Rara vez produce niveles estables de glucosa, especialmente durante el día.

Desafortunadamente, aquellos que usan insulina “premezclada” dos veces al día están, esencialmente, utilizando este enfoque para su programa basal. Cada inyección de insulina premezclada contiene entre un 50% y un 75% de insulina NPH, y el resto es insulina regular o de acción rápida.

Insulina basal suministrada por glargina (Lantus) o detemir (Levemir)

 

La glargina (Lantus) generalmente se toma una vez al día, pero a veces se toma dos veces, especialmente cuando se usan dosis bajas. Detemir (Levemir) generalmente se toma dos veces al día, pero ocasionalmente se puede tomar una vez al día. Cuando se inyecta insulina basal dos veces al día, es razonable dividir las dosis en partes iguales y tomarlas con aproximadamente 12 horas de diferencia. Tomar más por la noche y menos por la mañana no suele producir el "pico" deseado en un momento determinado. Cuando se administra una vez al día, generalmente es mejor hacerlo por la mañana en un ciclo constante de 24 horas. Las investigaciones han demostrado que la inyección de la mañana tiene el menor potencial de causar un aumento no deseado de azúcar en sangre cuando la insulina disminuye gradualmente alrededor de las 20 a 24 horas.

La principal ventaja de usar glargina o detemir es el flujo relativamente constante de insulina (puede ocurrir un pico muy leve de 6 a 10 horas después de la inyección de detemir) y el patrón de absorción consistente. Las desventajas incluyen la posibilidad de un aumento gradual del azúcar en sangre durante la noche (debido a la falta de un pico antes del amanecer) y alrededor de la hora de la mañana. inyección cuando la insulina se administra una vez al día (la insulina basal puede "desaparecer" unas horas antes y tardar unas horas en "hacer efecto"). También existe la posibilidad de que se produzca una caída gradual del azúcar en sangre por la tarde, ya que el nivel de insulina basal puede exceder la producción de glucosa del hígado.

Insulina basal suministrada por Glargine o Detemir más Evening NPH

Para superar algunos de los problemas potenciales creados al usar sólo insulina basal o NPH para satisfacer las necesidades basales del cuerpo, es posible combinar ambas. Cuando se agrega NPH por la noche, se puede tomar glargina o detemir una vez al día en una dosis más baja que si se usara sin NPH. Esto minimiza el riesgo de que los niveles de glucosa bajen entre comidas durante el día. Al agregar una dosis modesta de NPH por la noche o antes de acostarse, se puede lograr un pico durante la noche o temprano en la mañana. Este programa ofrece la ventaja única de permitir el ajuste diario del nivel de insulina basal durante la noche realizando cambios mínimos en la dosis de NPH sin afectar el nivel de insulina basal del día siguiente.

Las desventajas incluyen la necesidad de al menos dos inyecciones separadas y la necesidad de surtir múltiples recetas. También existe la posibilidad de mezclar dosis o administrar la insulina equivocada en el momento equivocado, ya que se utilizan varios tipos diferentes de insulina simultáneamente.

Insulina basal suministrada por la terapia con bomba de insulina

La terapia con bomba ofrece el mayor grado de maniobrabilidad en términos de adaptar la insulina basal a las necesidades del cuerpo. Debido a que se utilizan pequeños pulsos de insulina de acción rápida para administrar insulina basal, las variaciones en el tiempo máximo o de acción no son un problema. Se pueden realizar cambios en la administración de insulina basal cada hora o media hora, de modo que se puedan incorporar fácilmente "picos y valles" al programa. Las bombas también permiten cambios temporales en los niveles de insulina basal para adaptarse a cambios a corto plazo en las necesidades de insulina basal (para situaciones como enfermedades, niveles de actividad altos o bajos y estrés).

Quizás el mayor inconveniente de administrar insulina basal con una bomba es el riesgo de cetoacidosis. Cualquier problema mecánico que provoque una falta de suministro de insulina basal puede provocar una deficiencia grave de insulina en tan sólo unas horas. Sin insulina en el torrente sanguíneo, las células del cuerpo comienzan a quemar grandes cantidades de grasa (en lugar de azúcar) para obtener energía. El resultado es la producción de moléculas de cetonas ácidas, un producto de desecho natural del metabolismo de las grasas. Esto rara vez ocurre cuando se inyectan insulina de acción prolongada, ya que casi siempre hay algo de insulina funcionando siempre que no se omitan las inyecciones.

El uso exitoso de la bomba requerirá un seguimiento y ajuste adecuados. Esto debería incluir:

  • Pruebas de tasa basal durante el día y la noche (ayuno en intervalos de 8 a 10 horas y pruebas de azúcar en la sangre para ver si se mantienen estables)
  • Ajuste de fórmulas de bolo (basado en el mantenimiento de registros)
  • Solución de problemas y prevención de emergencias como CAD (cetoacidosis diabética); y
  • Uso de funciones avanzadas de la bomba, como bolos extendidos y tasas basales temporales.

Próxima publicación sugerida:Mis experimentos para gestionar el fenómeno del amanecer

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Manejo del fenómeno del amanecer con insulina basal
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