Diabetes tipo 1: síntomas, diagnóstico, causas, tratamiento

 

 

 

Aproximadamente 1,6 millones de estadounidenses viven con diabetes tipo 1, y 200.000 de esas personas tienen menos de 20 años. A nivel mundial, la diabetes tipo 1 representa hasta el 10 por ciento de los 390 millones de personas que viven con cualquier tipo de diabetes.

 

Vivir con diabetes conlleva una variedad de desafíos diarios, pero gracias al progreso tanto en la insulina como en la tecnología, las personas con diabetes tipo 1 pueden vivir vidas muy saludables, plenas y largas.

Echemos un vistazo más de cerca a los síntomas, el diagnóstico, las causas y las opciones de tratamiento de la diabetes tipo 1.

Tabla de contenido

  • ¿Qué es la diabetes tipo 1?
  • Causas de la diabetes tipo 1
  • Síntomas de la diabetes tipo 1
    • Los síntomas más comunes incluyen
    • Los primeros síntomas
    • Síntomas posteriores
    • Síntomas de emergencia
  • Factores que aumentan el riesgo de diabetes tipo 1
  • Diagnóstico de diabetes tipo 1
  • La “fase de luna de miel” después de su diagnóstico
  • Cuando la diabetes tipo 1 se diagnostica erróneamente como tipo 2
  • Tratamiento de la diabetes tipo 1
    • Múltiples inyecciones diarias (MDI)
    • Bombas o cápsulas de insulina
    • Monitores continuos de glucosa
    • Otros medicamentos utilizados en el tratamiento de la diabetes tipo 1
    • Nutrición
    • Ejercicio y otras variables.
    • Pérdida de peso y control de peso
  • Mídase su A1c cada 3 a 6 meses
  • Complicaciones de los niveles altos de azúcar en sangre.
    • Los niveles altos de azúcar en sangre se vuelven inmediatamente peligrosos cuando:
  • Controlar los niveles bajos de azúcar en sangre
  • Today, people are thriving with type 1 diabetes!

¿Qué es la diabetes tipo 1?

La diabetes tipo 1 es una enfermedad autoinmune que se desarrolla cuando el sistema inmunológico comienza a atacar y destruir las células secretadas por el páncreas que producen insulina. Con el tiempo, en el transcurso de semanas, meses o años, la mayoría de las personas con diabetes tipo 1 producirán poca o ninguna insulina.

 

Pero todos los mamíferos, incluidos los humanos, necesitan insulina para mantenerse con vida. Sin insulina, su cuerpo no puede utilizar la glucosa (azúcar) en su torrente sanguíneo, y cada parte de su cuerpo (músculos, cerebro, nervios, vasos sanguíneos, etc.) depende de una entrega de glucosa segundo a segundo. para funcionar y operar!

Las investigaciones han descubierto que las personas con diabetes tipo 1 tienen dificultades para producir cantidades normales de amilina, que es otra hormona vital que regula los niveles de azúcar en la sangre y el apetito después de una comida. Esto puede significar que las personas con diabetes tipo 1 no se sienten tan satisfechas después de comer, además de tener dificultades para controlar los niveles de azúcar en sangre después de las comidas.

Alguna vez se hacía referencia a la diabetes tipo 1 como “diabetes juvenil”, pero este es un nombre engañoso ya que personas de cualquier edad pueden desarrollar diabetes tipo 1. De hecho, la prevalencia de diabetes tipo 1 está aumentando en todos los grupos de edad en todo el mundo.

Causas de la diabetes tipo 1

La causa exacta de la diabetes tipo 1 aún no está clara. Sin embargo, como la mayoría de las enfermedades autoinmunes, es probable que las personas nazcan con predisposición a desarrollar la enfermedad algún día. La mayoría de nosotros nunca sabríamos esto a menos que nos hicieran pruebas apropiadas de autoanticuerpos en una etapa anterior de nuestra vida.

La investigación de Trial Net ha descubierto que las personas que desarrollan diabetes tipo 1 generalmente desarrollan al menos 2 autoanticuerpos antes de los 5 años.

"Creado por el sistema inmunológico del cuerpo, un autoanticuerpo es una proteína que ataca a una o más proteínas saludables", explica Trial Net.

Trial Net ofrece pruebas de autoanticuerpos gratuitas a cualquier persona menor de 18 años que esté genéticamente relacionada con una persona con diabetes tipo 1. La identificación temprana de autoanticuerpos podría significar potencialmente prevenir la aparición completa de la enfermedad gracias a la investigación continua de Trial Net.

 

Es bastante común que la aparición de diabetes tipo 1 se desarrolle en las pocas semanas posteriores a un virus cotidiano como la gripe o la faringitis estreptocócica. Mientras el cuerpo ataca el virus de la gripe, en cierto modo casi reacciona de forma exagerada y comienza a atacar también las células que producen insulina.

Sin embargo, eso no significa que la faringitis estreptocócica o la gripe causaron diabetes. Las personas con diabetes tipo 1 probablemente nacen con una predisposición a desarrollar la enfermedad algún día, y el virus cotidiano (u otros eventos estresantes como un accidente automovilístico o incluso un divorcio) es simplemente el catalizador de la aparición.

Es importante tener en cuenta que los factores del estilo de vida, como una mala alimentación o la falta de ejercicio, no causan diabetes tipo 1.

Síntomas de la diabetes tipo 1

Los síntomas generalmente se desarrollan rápidamente (en el transcurso de algunas semanas) a medida que el sistema inmunológico destruye gradualmente más y más células destinadas a producir insulina.

A medida que sus niveles de azúcar en sangre aumentan cada semana, su cuerpo comienza a desarrollar cetonas. que resultan de que el cuerpo quema grasa como combustible en lugar de glucosa.

Si bien los niveles bajos de cetonas son inofensivos (como lo que verías en tu torrente sanguíneo si sigues una dieta cetogénica), las cetonas que se desarrollan y acumulan cuando su cuerpo no recibe suficiente insulina y aumentan a niveles extremadamente peligrosos que pueden provocar un derrame cerebral, coma y la muerte.

Si pasan desapercibidos o no se tratan, los niveles peligrosamente altos de azúcar y cetonas en la sangre que se desarrollan incluso al mes de padecer la enfermedad pueden ser fatales.

Afortunadamente, la mayoría de los casos de diabetes tipo 1 se detectan antes de que esto suceda debido a sus síntomas muy consistentes.

Los síntomas más comunes incluyen

  • Sed extrema repentina
  • Necesidad anormalmente frecuente de orinar
  • Fatiga y cansancio anormales
  • Pérdida de peso inexplicable
  • Visión borrosa
  • Infecciones por hongos en mujeres
  • Deposiciones secas en pañales de niños pequeños.

Los primeros síntomas

Síntomas posteriores

  • Olor a fruta agria en el aliento
  • Letargo: sensación muy pesada en las extremidades.
  • Infecciones por hongos (en hombres o mujeres)
  • Boca seca
  • Pérdida de peso
  • Dificultad para respirar
  • Debilidad
  • Confusión/dificultad para concentrarse
  • Náuseas

Síntomas de emergencia

Si experimenta estos síntomas en algún momento antes o después de su diagnóstico, debe comunicarse con su equipo de atención médica o visitar su departamento de emergencias local de inmediato.

 

Los síntomas también pueden desarrollarse después del diagnóstico, cuando el nivel de azúcar en la sangre es constantemente alto o repentinamente extremadamente alto. Estos síntomas nunca deben ignorarse. Cualquier signo de síntomas de “emergencia” debe tratarse con una visita inmediata al departamento de emergencias.

Factores que aumentan el riesgo de diabetes tipo 1

Trial Net enumera los siguientes factores que aumentan la probabilidad de desarrollar diabetes tipo 1:

Historia familiar: Tienes 15 veces más probabilidades de desarrollar diabetes tipo 1 si tienes un pariente genético con la enfermedad.

Genética: Genes específicos aumentan el riesgo de que una persona desarrolle diabetes tipo 1; esto no se puede determinar sin pruebas detalladas.

Autoanticuerpos: Los autoanticuerpos relacionados con la diabetes indican un mayor riesgo de diabetes tipo 1. El examen TrialNet puede detectar estos autoanticuerpos años antes de que aparezcan los síntomas si usted o su hijo se inscriben en su programa.

Geografía: Las investigaciones han descubierto que cuanto más lejos se vive del ecuador, más común es la diabetes tipo 1. "Las personas que viven en Finlandia tienen la incidencia más alta de diabetes tipo 1 en el mundo: entre dos y tres veces mayor que la de los que viven en Estados Unidos".

Raza/Etnia: Si bien la diabetes tipo 1 se desarrolla en todos los grupos étnicos, los caucásicos (blancos) y los europeos tienen el mayor riesgo.

Edad: Si bien el tipo 1 puede desarrollarse a cualquier edad, todavía se desarrolla con mayor frecuencia en personas menores de 18 años.

Diagnóstico de diabetes tipo 1

El diagnóstico resulta de dos pruebas muy sencillas:

  • Prueba de cetonas en la orina
  • Prueba de su nivel de azúcar en la sangre

Cuando la mayoría de las personas acuden al médico debido a los síntomas de la diabetes tipo 1, los niveles de azúcar en sangre están muy por encima de los 300 mg/dL.

La diabetes tipo 1 también se puede detectar antes, pero esto es más probable si otro miembro de la familia tiene diabetes tipo 1 y usted identifica síntomas tempranos sutiles junto con el uso de su medidor de glucosa en sangre.

Cualquiera de las siguientes lecturas de azúcar en sangre debería hacer que visite a un médico de inmediato para que le realicen una prueba de autoanticuerpos:

 

  • HbA1c (nivel promedio de azúcar en sangre): 6,5 por ciento o más
  • Glicemia en ayunas: 126 mg/dL o más
  • 2 horas después de comer: 200 mg/dL o más

Después de su diagnóstico oficial, es posible que lo admitan en la unidad de cuidados intensivos durante un par de días para recibir solución salina e insulina por vía intravenosa para estabilizar sus niveles de azúcar en sangre y el equilibrio general de líquidos de su cuerpo.

Cuanto más altos sean sus niveles de azúcar y cetonas en la sangre cuando le diagnostiquen, es más probable que necesite esos tratamientos intravenosos.

Si su diabetes se identifica y diagnostica antes, cuando los niveles de azúcar en sangre no son tan altos, es probable que le brinden educación diabética ambulatoria sobre cómo administrar insulina y trabajar intensamente con su nuevo equipo de atención médica durante las primeras semanas y meses para ayudar a estabilizar el nivel de azúcar en la sangre.

Aprender a controlar la diabetes tipo 1 es un proceso que dura toda la vida. No se aprende en un día ni en unos meses. Por eso es importante contar con un gran equipo sanitario y afrontarlo día a día.

La “fase de luna de miel” después de su diagnóstico

La “fase de luna de miel” describe un período de tiempo después del diagnóstico en el que el páncreas todavía produce una cantidad significativa de insulina.

Pero con el tiempo (nuevamente, en el transcurso de unos meses o incluso de un año completo), es probable que vea que sus necesidades de insulina aumentan gradualmente y que sus niveles de azúcar en la sangre se ven afectados más fácilmente por las comidas ricas en carbohidratos.

Trabaje en estrecha colaboración con su equipo de atención médica para ajustar gradualmente sus dosis de insulina a medida que disminuye la producción de insulina del páncreas.

Cuando la diabetes tipo 1 se diagnostica erróneamente como tipo 2

Si bien la diabetes tipo 1 se desarrolla en adultos, la atención médica general todavía la considera una “diabetes juvenil” que se desarrolla en la niñez. Esto significa que a algunos adultos con diabetes tipo 1 se les diagnostica erróneamente diabetes tipo 2 durante los primeros años de la enfermedad. Blog sopper tappers

Si le han diagnosticado tipo 2 y sospecha que tiene tipo 1, solicite que le analicen sus niveles de autoanticuerpos. Esta prueba revelará si su cuerpo está luchando contra una enfermedad autoinmune o contra un trastorno metabólico.

La La diabetes tipo 1.5 (también conocida como LADA: diabetes autoinmune latente en adultos) también suele diagnosticarse erróneamente como tipo 2. La diabetes tipo 1.5 es esencialmente una forma de diabetes tipo 1 que progresa muy lentamente y que al principio puede parecerse a la tipo 2.

Es posible que le hayan diagnosticado erróneamente diabetes tipo 2 y que tenga diabetes tipo 1.5 si:

  • Mantienes un peso razonablemente saludable.
  • Tienes más de 30 años
  • No necesitó insulina para mantener niveles saludables de azúcar en sangre durante los primeros 6 meses después de su diagnóstico.
  • Los medicamentos orales a largo plazo no mejoran los niveles de azúcar en sangre
  • No tienes otras condiciones de síndrome metabólico como colesterol alto o presión arterial alta.
  • No tienes antecedentes familiares de diabetes tipo 2.

¡Hable con su equipo de atención médica para obtener el apoyo que necesita!

 

Tratamiento de la diabetes tipo 1

El tratamiento y control diario de la diabetes tipo 1 se centra primero en insulina.

Si toma múltiples inyecciones diarias (MDI) o usa una bomba de insulina , deberá controlar cuidadosamente sus dosis de insulina todos los días.

Administrará su insulina en función de sus niveles de azúcar en sangre, que deben controlarse todos los días con un medidor de glucosa tradicional o un monitor continuo de glucosa.

Monitorear de cerca tus niveles de azúcar en sangre todos los días es fundamental porque pueden fluctuar fácilmente según los niveles de tu cuerpo sensibilidad a la insulina, cada alimento o bebida que elijas consumir, tu nivel de actividad física, fluctuaciones hormonales debidas a fenómenos naturales como el estrés o tu ciclo menstrual, y el desafío diario de equilibrar todo esto. cosas en un momento dado.

Una vez diagnosticados, los objetivos de azúcar en sangre para una persona con diabetes tipo 1 o tipo 2 son:

  • Entre 80 y 130 mg/dL “en ayunas” (antes de las comidas)
  • Menos de 180 mg/dL dentro de las dos horas posteriores a las comidas

Es importante tener en cuenta que muy pocas personas con diabetes tipo 1 pueden permanecer dentro de ese rango estrecho todo el tiempo. Controlar la diabetes tipo 1 es un acto de malabarismo constante entre la insulina, los alimentos, la actividad, el estrés y otras hormonas que afectan los niveles de azúcar en sangre.

Los niveles saludables de azúcar en sangre en una persona no diabética son:

  • Entre 80 y 120 mg/dL para personas de 59 años o menos sin condiciones médicas adicionales
  • Por debajo de 100 mg/dL en ayunas (antes de comer)
  • Entre 100 y 140 mg/dL para personas de 60 años o más si tienen condiciones de salud adicionales como enfermedades cardíacas, renales, hipoglucemia, etc.

Estos niveles de azúcar en sangre no diabéticos son meros objetivos para quienes tenemos diabetes, pero no es realista esperar permanecer en este rango todo el tiempo. En su lugar, utilice estos números como motivadores para su cuidado diario y para ayudarle a comprender cuál es el rango ideal de nivel de azúcar en sangre de su cuerpo para una salud óptima a largo plazo.

Múltiples inyecciones diarias (MDI)

Si está tomando su insulina con una jeringa o pluma de insulina, necesitará una insulina de acción prolongada (basal) que se toma una o dos veces al día para replicar la forma en que su páncreas normalmente liberaría un goteo constante de insulina. todo el día y toda la noche.

Luego, necesitará insulina de acción rápida (o “rápida”) para las comidas y para corregir cuando su nivel de azúcar en la sangre sea alto. La insulina de acción rápida replica la forma en que el páncreas normalmente liberaría un gran bolo de insulina para controlar los alimentos que ingiere.

 

Bombas o cápsulas de insulina

Las personas que usan bombas o cápsulas para administrar insulina solo usarán insulina rápida o de acción rápida que esté programada con el apoyo de su equipo de atención médica para administrar insulina que gotea, gotea, gotea durante todo el día, así como bolos de insulina más grandes para las comidas y correcciones.

Monitores continuos de glucosa

Los monitores continuos de glucosa (MCG) son una de las formas más nuevas de tecnología para la diabetes. Al usar un pequeño sensor en la grasa corporal del abdomen, el brazo o el muslo, los niveles de azúcar en sangre se informan a un receptor cada 5 minutos.

Esta tecnología brinda a muchos pacientes con diabetes tipo 1 mucha más tranquilidad, mayor seguridad durante el sueño y el ejercicio, reducciones en los niveles altos y bajos de azúcar en sangre y la capacidad de controlar los niveles de azúcar en sangre en un rango más estricto.

Otros medicamentos utilizados en el tratamiento de la diabetes tipo 1

Las personas con diabetes tipo 1 también pueden tomar medicamentos originalmente destinados a la diabetes tipo 2 que ayudan con la resistencia a la insulina, la glucosa liberada por el hígado y la falta de la hormona amilina en nuestro cuerpo.

Lamentablemente, estos medicamentos no siempre están cubiertos por el seguro porque están destinados a la diabetes tipo 2. Trabaje con su equipo de atención médica para analizar sus opciones.

Nutrición

Según el informe de consenso sobre nutrición de 2019 de la Asociación Estadounidense de Diabetes, el cuerpo de cada persona responde de manera diferente a los diferentes tipos de alimentos y dietas, por lo que hay No existe una única dieta “mágica” para la diabetes.

Sin embargo, aunque las personas con diabetes tipo 1 técnicamente pueden “comer cualquier cosa” contando los carbohidratos y teniendo en cuenta altas cantidades de grasas o proteínas, el mundo de la diabetes está aceptando gradualmente que una dieta con menos carbohidratos puede ser muy útil.

Al consumir una dieta de alimentos integrales que se centra en verduras, proteínas y grasas, con una reducción de almidones, azúcares e incluso frutas, los niveles de azúcar en sangre se vuelven más fáciles de controlar. porque la necesidad de insulina disminuye cuando disminuye el consumo de carbohidratos.

Ejercicio y otras variables.

La parte complicada de la diabetes tipo 1 es interminable porque muchos aspectos de la vida diaria y las funciones normales del cuerpo humano pueden aumentar o disminuir los niveles de azúcar en sangre y las necesidades de insulina.

Incluso si comiera los mismos alimentos todos los días, las otras variables que afectan los niveles de azúcar en sangre del cuerpo y las necesidades de insulina requerirían la misma atención todos los días.

Hacer ejercicio, por ejemplo, con diabetes tipo 1 es notablemente complejo. Simplemente cambiar el tipo de ejercicio y la hora del día en que lo realiza cambiará drásticamente la forma en que debe preparar su nivel de azúcar en sangre para evitar niveles altos o bajos de azúcar en sangre durante y después de su entrenamiento.

 

En el lado positivo, el ejercicio es la forma más eficaz de aumentar la sensibilidad a la insulina, lo que significa que las personas que hacen ejercicio con regularidad normalmente necesitan menos insulina.

Pérdida de peso y control de peso

En pocas palabras, cuanto más saludable sea tu peso corporal general, menos resistencia a la insulina tendrás que afrontar y más saludable será todo tu cuerpo. ¡será! Perder peso y mantener un peso saludable es una parte clave para vivir bien con diabetes tipo 1.

Perder peso con diabetes no siempre es fácil. Si bien todo comienza con la elección de alimentos saludables y el ejercicio regular, los pacientes que toman insulina y otros medicamentos que reducen el azúcar en la sangre deben tener mucho cuidado.

Incluso si pierde 3 o 5 libras, encontrará que sus necesidades de insulina y otros medicamentos también disminuirán. Si no realiza cambios en las dosis de sus medicamentos, puede experimentar niveles bajos de azúcar en sangre graves. Es importante, especialmente para cualquier persona que toma insulina, hacer estos ajustes graduales a medida que se pierde peso.

Mídase su A1c cada 3 a 6 meses

Su A1c es una forma muy útil de tener una idea general de dónde se encuentran sus niveles de azúcar en la sangre todos los días. También conocida como HbA1c, esta prueba le brinda un porcentaje que se traduce en un rango

Puede utilizar esta sencilla calculadora de A1c/eAG de la Asociación Estadounidense de Diabetes para traducir instantáneamente su último resultado de A1c a un eAG.

12 % = 298 mg/dL (240 – 347 )
11% = 269 mg/dL (217 – 314)
10% = 240 mg/dL (193 – 282)
9% = 212 mg/dL (170 –249)
8% = 183 mg/dL (147 – 217)
7% = 154 mg/ dL (123 – 185)
6% = 126 mg/dL (100 – 152)
5% = 97 mg/dL

La Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) recomienda alcanzar y mantener un A1c por debajo del 7 por ciento para una salud óptima y la prevención de complicaciones relacionadas con la diabetes.

Echemos un vistazo a lo que sucede cuando los niveles de azúcar en sangre son demasiado altos de manera constante.

Complicaciones de los niveles altos de azúcar en sangre.

Si no se trata, los niveles altos de azúcar en la sangre causarán estragos en todo el cuerpo, porque la glucosa se acumulará en el torrente sanguíneo y esencialmente pudrirá los órganos vitales. terminaciones nerviosas en todo el cuerpo.

Estas son algunas de las complicaciones más comunes que pueden resultar de niveles constantemente altos de azúcar en sangre:

  • Retinopatía en los ojos, que puede provocar ceguera
  • Neuropatía en los dedos de las manos,dedos de los pies, piernas, pies
  • Dificultad para curarse, que puede provocar infecciones y amputaciones.
  • Nefropatía en los riñones
  • Enfermedad de las encías y otros problemas de salud bucal
  • Gastroparesia en su sistema digestivo
  • Perdida de cabello
  • Coma
  • Muerte

Los niveles altos de azúcar en sangre se vuelven inmediatamente peligrosos cuando:

  • Estás drogado durante un período constante de tiempo, incluso cuando te despiertas por la mañana.
  • Estás por encima de 180 mg/dL de forma regular.
  • Tienes niveles superiores a 250 mg/dL de forma regular: muy peligroso

Los niveles altos de azúcar en sangre son graves y pueden afectar gravemente su salud a corto y largo plazo. Hable con su equipo de atención médica de inmediato si cree que sus niveles de azúcar en la sangre están constantemente por encima de su rango objetivo.

 

Trabaje con su equipo de atención médica para realizar pequeños ajustes en sus dosis de insulina y otros medicamentos para que sea más fácil mantenerse dentro de su rango objetivo.

Nuestras necesidades de insulina fluctúan y cambian según una variedad de variables, por lo que debemos ajustarnos según nuestros niveles de azúcar en sangre.

Controlar los niveles bajos de azúcar en sangre

Un nivel bajo de azúcar en sangre (o hipoglucemia) se define por niveles de azúcar en sangre inferiores a 70 mg/dL. Para las personas con diabetes tipo 1, es muy fácil experimentar niveles bajos de azúcar en la sangre al recibir incluso ½ unidad más de insulina de la que necesitan en el almuerzo.

Hay varias señales reveladoras de que su nivel de azúcar en sangre ha caído por debajo de un nivel seguro. La ADA enumera los siguientes síntomas de niveles bajos de azúcar en sangre:

  • sentirse tembloroso
  • Estar nervioso o ansioso
  • Sudoración, escalofríos y humedad
  • Irritabilidad o impaciencia
  • Confusión
  • Latidos cardíacos acelerados
  • Sentirse aturdido o mareado
  • Hambre
  • Náuseas
  • Color que desaparece de la piel (palidez)
  • Me siento con sueño
  • Sentirse débil o sin energía
  • Visión borrosa/deteriorada
  • Hormigueo o entumecimiento en los labios, la lengua o las mejillas.
  • dolores de cabeza
  • Problemas de coordinación, torpeza.
  • Pesadillas o llantos durante el sueño.
  • Convulsiones

Si experimenta niveles bajos de azúcar en sangre con regularidad (varias veces por semana) y no comprende la causa exacta, hable con su equipo de atención médica sobre cómo hacer ajustes en sus dosis de insulina.

La hipoglucemia frecuente puede disminuir la capacidad del cuerpo para detectar los síntomas, lo que lo pone en riesgo de sufrir una hipoglucemia grave que puede provocar convulsiones, coma o la muerte.

¡Hoy en día, las personas con diabetes tipo 1 están prosperando!

A pesar de lo increíblemente grave y exigente que puede ser vivir con diabetes tipo 1, las personas con esta enfermedad pueden prosperar cuando a i=3 hacen todo lo posible para controlar sus niveles de azúcar en sangre y toman decisiones saludables en cuanto a alimentación, ejercicio y otros hábitos de estilo de vida.

Las personas con diabetes tipo 1 pueden convertirse en atletas profesionales, lograr un embarazo e incluso ser jueces de la Corte Suprema.

Mientras le brindes a tu diabetes tipo 1 la atención que necesita, las posibilidades para tu vida son infinitas.






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Diabetes tipo 1: síntomas, diagnóstico, causas, tratamiento

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2024-05-20

 

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